醫(yī)保應開展基于DRGs-PPS的日常審核，它完全簡化以前醫(yī)保項目付費下的對醫(yī)保內(nèi)藥品與收費項目明細的審核，因為在DRG付費方式下病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。DRG智能審核主要是針對住院病例的整體審核，通過數(shù)據(jù)分析和智能編碼等方式，使用統(tǒng)計和逆運算對醫(yī)院病案進行監(jiān)控管理，杜絕醫(yī)院發(fā)生高編碼、分解住院、低標準入院等違規(guī)行為。對病例進行系統(tǒng)自動審核，對異常病例進行鉆取分析與人工審核，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)的信息溝通，支持稽核管理。萊文DRGs預分組查詢包括15天再入院提醒。大型醫(yī)院合并癥目錄診斷列表查詢系統(tǒng)優(yōu)點
萊文MCC/CC排除表：一些其他診斷與主要診斷關(guān)系密切，在MCC/CC列表中都有一個對應的排除表表號，當這些疾病診斷作為主要診斷出現(xiàn)時，相應的MCC/CC應該被 排除，即不被視為MCC/CC;MCC/CC排除表診斷目錄，數(shù)據(jù)來源于CHS-DRG國家2020版目錄，根據(jù)浙江版醫(yī)保反饋數(shù)據(jù)，定期更新；萊文DRGs分組點數(shù)設置：區(qū)分醫(yī)保：根據(jù)各地不同的醫(yī)?？稍O置不同DRG分組點數(shù)；導入分組點數(shù)：可按月導入分組點數(shù)，或者按年導入分組點數(shù)，系統(tǒng)自動識別取較新的一條分組點數(shù)。萊文DRG分組統(tǒng)計分析系統(tǒng)操作教學DRG特性可以作為醫(yī)療質(zhì)量控制的有效補充。
醫(yī)療本身具有多樣性、高風險、信息不對稱、異質(zhì)性等特點，這使外界難以對醫(yī)療服務的優(yōu)劣進行科學的判別。尤其是，不同醫(yī)院、科室、醫(yī)師之間因收治病例的復雜與嚴重程度存在差異，使醫(yī)療服務的合理、科學評價更加困難。DRG醫(yī)保支付方式變革，通過「病例組合」將臨床過程相近或資源消耗相當?shù)牟±殖扇舾山M，每個組之間制定不同的權(quán)重，來反映各組的「資源消耗情況」，權(quán)重越大，表示資源消耗越多，即難度系數(shù)越高。分組之后，組內(nèi)差異較小，組內(nèi)個體可直接進行比較；組間差異較大，但通過權(quán)重校正之后，不同組之間的比較也成為了可能——DRG績效評價工具由此形成。
DRG體系構(gòu)件需要測算支付標準：測算支付標準是標準體系構(gòu)建中較為復雜的部分。支付標準測算過程中一般需要直面歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量和合理定價兩大問題。DRG組支付標準等于DRG組的相對權(quán)重乘以費率得到。但是DRGs—PPS支付標準并不是一個靜態(tài)指標，需要根據(jù)成本因素、物價因素以及新技術(shù)、新療法的應用及時進行動態(tài)調(diào)整。醫(yī)保部門在支付標準制定中要適時對DRG病組付費進行前瞻性的研究，并將疾病的診療手段考慮進分組因素中，避免發(fā)生醫(yī)院為降低成本而減少甚至放棄使用新技術(shù)的情況。要對DRG病組成本做出科學合理的預測，并在實踐過程中不斷調(diào)整與改進。萊文DRGs預分組查詢包括低倍率病例提醒。
DRG在院內(nèi)應用的指標一般有以下5組：CMI值（病例組合指數(shù)）：表示的是某病組的難度系數(shù)，醫(yī)院、科室可以根據(jù)CMI值調(diào)整收治病種的量及技術(shù)難度、達到有效的分級診療的目的、提高科室的醫(yī)療技術(shù)水平；時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)：根據(jù)醫(yī)院、科室病組的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)和地區(qū)水平的比較，可以準確有效的控制醫(yī)療費用的增長，以及縮短患者的平均住院日；中低風險死亡率：低風險組和中低風險組的死亡率，用于度量醫(yī)療服務的安全和質(zhì)量。病例并不危重，一旦發(fā)生死亡，意味著死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床過程，提示臨床或管理過程可能存在問題；權(quán)重（RW）值：表示著醫(yī)院整體醫(yī)療救治能力，時間段內(nèi)收治了多少病人；入組數(shù)：表示醫(yī)院收治病種的寬度，覆蓋多少病種。DRG即“按疾病診斷相關(guān)分組”。數(shù)字化醫(yī)院CC目錄診斷列表系統(tǒng)
在DRGs-PPS的機制下，醫(yī)保與醫(yī)院在利益訴求上一致，其關(guān)系也就從之前的“博弈”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡f(xié)同”。大型醫(yī)院合并癥目錄診斷列表查詢系統(tǒng)優(yōu)點
隨著醫(yī)保支付變革駛?cè)搿翱燔嚨馈?，對于醫(yī)院而言，依靠擴床位、搶患者獲得盈余的時代不復存在。DRG下錯綜復雜的醫(yī)療行為被“計量化、可比化”，醫(yī)療機構(gòu)不可避免地從“規(guī)?！钡健皟r值”的過渡。為更好適應醫(yī)保支付變革形勢，醫(yī)院應以質(zhì)量和安全為前提，通過分析全院病組結(jié)構(gòu)，篩選優(yōu)勢重點病組、優(yōu)化學科建設，轉(zhuǎn)變運營機制，促進醫(yī)院效益提升。同一DRG病組內(nèi)的病人獲取的醫(yī)保收入是既定的，收治病人的多寡與虧損結(jié)余不成正比，優(yōu)勢重點病組才是關(guān)鍵，深入細致測算，會發(fā)現(xiàn)約20%的病組是影響醫(yī)院收入變化的關(guān)鍵變量。大型醫(yī)院合并癥目錄診斷列表查詢系統(tǒng)優(yōu)點
